氏名
フリガナ
性別
男性女性
生年月日
年 —以下から選択してください—010203040506070809101112月—以下から選択してください—01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日
郵便番号
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住所
TEL
（123-456-7890）
FAX
携帯電話番号
（000-1234-5678）
E-Mail
公的機関から希望があった場合連絡先を教えても良いか
可不可
職業
活動開始年月日
活動地域
県内全域活動可能市町村その他 活動可能市町村、その他を選択の場合
活動場所
公民館等学校等社会福祉施設病院等個人宅等その他 その他を選択の場合
交通手段
車徒歩公共交通機関その他
特技・資格
自動車保育士看護師理・美容師ホームヘルパー調理師・栄養士社会福祉士介護福祉士その他の特技・資格 その他を選択の場合
ボランティアで指導できる特技や趣味
内容：
現在しているボランティア活動や、してみたいボランティア活動
活動日
定期不定期 定期：
センター協力
応じる応じない
情報公開
活動情報の提供
希望する希望しない
ボランティア保険加入
有り無し
対象
高齢者障がい者（児）児童全般その他
主な活動
—以下から選択してください—optgroup-地域福祉活動1.地域福祉活動2.友愛訪問・交流3.相談・話し相手4.声かけ電話・手紙5.家事援助6.住居周辺の整備8.入浴介助9.食事サービス10.外出支援・散歩支援11.運転12.縫い物・服のリフォーム77.園芸・樹木の手入れ78.住居維持endoptgroupoptgroup-福祉施設運営協力13.おむつ・衣類たたみ14.布団干し・シーツ交換15.リハビリテーションの介添16.車いす介助18.共同作業所の支援19.福祉施設でのボランティア活動20.サロン活動21.おもちゃ図書館29.児童育成クラブ79.施設での理容・美容endoptgroupoptgroup-子育て支援・健全育成22.遊びの相手23.遊びの伝承・活動24.子育て支援25.託児・保育26.読み聞かせ27.学習指導28.体験活動の指導30.子ども・青少年・社会教育団体の指導31.BBS活動32.不登校児支援33.児童健全育成endoptgroupoptgroup-外国人支援・言語支援35.外国人への声かけ・見回り36.通訳・翻訳・ガイド39.日本語講座40.国際交流事業への協力endoptgroupoptgroup-医療関係・医療機関運営支援41.病院でのボランティア活動42.病院内の案内サービス43.ホスピタル文庫44.献血46.赤十字活動endoptgroupoptgroup-地域振興（まちづくり・まちおこし）48.まちおこし・まちづくり50.文化伝承活動51.文化施設でのボランティア活動52.観光ボランティア53.行事・イベントの手伝いendoptgroupoptgroup-防災・災害時支援47.防災・災害時の援助endoptgroupoptgroup-芸能・芸術68.音楽(歌)69.音楽(楽器演奏)70.劇(演劇、人形劇など)71.舞踊・ダンス72.芸能・演劇73.芸術endoptgroupoptgroup-スポーツ・趣味・レクリエーション75.料理76.手工芸・和裁・洋裁84.カメラ・ビデオ85.パソコン・ワープロ86.スポーツ・レクリエーションendoptgroupoptgroup-リサイクル・収集62.資源サイクル63.募金・寄附・チャリティバザーへの協力65.使用済み切手収集66.書き損じハガキ収集endoptgroupoptgroup-自然保護・動物愛護58.環境美化・清掃活動59.自然保護活動60.緑化・植樹61.動物に関する活動endoptgroupoptgroup-手話・点訳・音訳等80.手話81.要約筆記82.点訳・点字83.朗読・音訳endoptgroupoptgroup-特技を活かした活動87.講師ボランティア88.その他 特技を生かした活動endoptgroupoptgroup-人権・更生支援56.人権擁護に関する活動57.保護観察事業の補助endoptgroupoptgroup-交通安全・防犯55.交通安全・防犯endoptgroupoptgroup-その他54.電話相談89.ボランティア・市民活動全般90.その他 分類されない活動endoptgroup
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