大分県福祉避難所サポーター登録要領第４条第１項に基づき、大分県福祉避難所サポーター（個人サポーター）に登録することを申請します。なお、登録申請書に基づき作成した名簿を県及び県内市町村に提供することを承諾します。
「その他」の場合は資格・職種の内容をご記入ください。
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