福祉避難所サポーター登録申請フォーム(事業所)

大分県福祉避難所サポーター登録要領第４条第１項に基づき、大分県福祉避難所サポーターに登録することを申請します。
なお、登録申請書に基づき作成した名簿を県及び県内市町村に提供することを承諾します。

施設名

郵便番号

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施設所在地

連絡先（電話）

　

連絡先（FAX）

　

連絡先（E-mail）

派遣可能者について

介護職初任者研修（ホームヘルパー２級）人

実務者研修（介護職員基礎研修・ホームヘルパー１級）人

介護福祉士人

その他（）人

※派遣可能な資格・職種名と実人数を記載して下さい。
実人数は重複しないように、上位の資格でカウントして下さい。